申请人姓名

性别

出生年月

照

片

毕业学校

高考成绩

录取院校

院校层级

身份证号码

录取专业

家庭详细地址

市（州）    县、区（市）     乡（镇、街道）    村      组

获奖情况

家庭人均年收入

困难类别

手机

家庭

情况

申请人签名：

年    月    日

单  位   工  会

核  查

意  见

核查人签名：

年    月    日（盖章）

省  直   工  会   审  定

意  见

年   月   日（盖章）

﹡职工编号

﹡困难类别

□ 低保户; □ 应保未保; □ 低保边缘户; □ 意外致困户

﹡档案类型

□ 城镇; □ 农民工

﹡建档标准

□ 全国级； □ 省级； □ 地市级； □ 区县级； □ 基层

﹡姓名

﹡民族

﹡性别

﹡政治面貌

﹡身份证号

﹡手机号码

﹡健康状况

①□良好; ②□疾病              ; ③□残疾（类别等级）           

残疾类别

﹡工作时间

﹡劳模类型

﹡工作状态

﹡家庭住址

①□全国劳模

①□在岗

﹡婚姻状况

企业状况

﹡医保状况

②□省部级劳模

②□下( 待) 岗

①□未婚

①□亏损企业

①□无医保

③□地市级劳模

③□失( 无) 业

②□已婚

②□改制企业

②□城镇职工医保

④□其他

④□病退

③□离异

③□关闭破产企业

③□城镇居民医保

﹡户口类型

⑤□病休

④□丧偶

④□正常

④□新农合

①□非农业

⑥□内退

是否单亲

⑤□其他

⑤□其他

②□农业

□是   □否

工作单位

﹡所属行业

⑴□农、林、牧、渔业;   ⑵□采矿业；   ⑶□制造业；   ⑷□电力、热力、燃气及水生产和供应业；   ⑸□建筑业；   ⑹□批发和零售业；   ⑺□交通运输、仓储和邮政业；  ⑻□住宿和餐饮业；   ⑼□信息传输软件和信息技术服务业；   ⑽□金融业；   ⑾□房地产业；   ⑿□租赁和商务服务业；   ⒀□科学研究和技术服务业；  ⒁□水利、环境和公共设施管理业；  ⒂居民服务、修理和其他服务业；   ⒃□教育；   ⒄□卫生和社会工作；  ⒅□文化、体育和娱乐业；  ⒆□公共管理、社会保障和社会组织； ⒇□国际组织

﹡单位性质

①□国家机关/ 事业单位;  ②□国有企业; ③□集体企业; ④□民营/ 私营/ 个体企业;

⑤□与港澳台合资/ 合作;  ⑥□中外合资/ 合作; ⑦□其他.

﹡住房类型

①□自建房; ②□商品房; ③□经济适用房; ④□两限房；

⑤□承租单位公房; ⑥□政府廉租房; ⑦□租房; ⑧□其他

﹡建筑面积

①□20 ㎡ 以下 ( 含);            ②□20 ㎡ ( 不含) 至50 ㎡ ( 含);                    ③□50 ㎡ ( 不含) 至70 ㎡ ( 含);    ④□70 ㎡ 以上 ( 不含).

﹡本人月平均收入( 元)

﹡家庭其他非薪资年收入

﹡家庭年度总收入( 元)

﹡家庭人口( 人)

﹡家庭月人均收入( 元)

﹡户口所在地行政区划

         省         市       区

﹡

家庭主要成员 

姓 名

关系

性别

政治面貌

身份证号 

健康状况

月收入 

身份

医保

状况

单位或学校

是否有一定自救能力

□是;    □否

是否为零就业

  □是;   □否

﹡

致困原因    

( 本人或家庭成员)

1. 无劳动能力；                   2. 有劳动能力而未就业；              

3. 下岗失业；                     4. 未参加社会保险；                   

5. 社会保险待遇落实不到位；       6. 患重特大疾病；                   

7. 遭受自然灾害；                 8. 遭受意外事故；                    

9. 子女上学；                     10. 其他

主要致困原因（限选一项）：

次要致困原因（最多选三项）：

开户银行

支行名称

开户名

银行卡号

* 建档人或审核人确定困难职工是否为解困脱困对象（  是    否 ）（确定时间：     年   月  日 ），对解困脱困对象确定以下类别中的选项

﹡

五类
重点
群体

1. 低保范围内有劳动能力而未充分就业
2. 收入或生活水平低于低保线而未纳入低保
3. 支出性生活困难
4. 城市困难农民工
5. 供给侧结构性改革中的困难职工
6. 其他（注明）

﹡

“四个
一批”
措施

1. 就业创业发展
2. 纳入社保制度覆盖
3. 纳入大病保险和医疗互助保险保障
4. 社会救助兜底
5. 其他（注明）

﹡

七个
行动
计划

1. 技能培训促就业计划       2. 创业援助计划
3. 阳光就业计划             4. 职工医疗互助计划
5. 金秋助学计划             6. 一帮一结对计划
7. 送温暖精准化计划         8. 其他（注明）

备注

职工签字

﹡ 建档人

﹡ 审核人

﹡ 帮扶单位

﹡ 帮扶责任人

提出困难申请的职工必须提供以下材料；

1. 困难职工档案表（有基层工会初审意见）；

2. 职工个人困难申请报告；

3. 职工本人及家庭成员的身份证复印件、户口本复印件；

4. 职工本人及家庭收入证明；

5. 医保报销单复印件；

6. 医疗诊断证明；

7. 低保证、身份证、学生证、大学录取通知书复印件等相关证明材料。

基层工会调查、审核和公示情况:

负责人签字：                        （单位盖章）            年    月    日